Trục lợi bảo hiểm sức khỏe, y tế tiếp diễn
Vào ngày 31/7/2023, Cơ quan Cảnh sát điều tra - Công an TP. Vinh đã ra quyết định khởi tố vụ án, khởi tố các bị can về tội “Gian lận bảo hiểm y tế” quy định tại Điều 215, Bộ luật Hình sự. Trong vụ việc này, 7 bác sỹ, điều dưỡng của Bệnh viện Đa khoa Thái An (TP. Vinh, tỉnh Nghệ An) bị cáo buộc móc nối, làm khống hàng trăm hồ sơ bệnh án để đối tác trục lợi hơn 2 tỷ đồng tiền bảo hiểm thương mại và bảo hiểm y tế.
Trước đó, vào ngày 24/7/2023, Cơ quan Cảnh sát điều tra - Công an tỉnh Nghệ An đã ra quyết định khởi tố vụ án, khởi tố các bị can để điều tra làm rõ hành vi lừa đảo chiếm đoạt tài sản, giả mạo trong công tác, gian lận trong bảo hiểm y tế để trục lợi tiền bảo hiểm nhân thọ, gây thiệt hại cho bảo hiểm y tế xảy ra ở một số bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, bước đầu bắt giữ 5 đối tượng liên quan. Được biết, nhóm đối tượng có hành vi móc nối với nhân viên y tế trong các bệnh viện để lập khống các hồ sơ bệnh án điều trị về tai nạn, bỏng và một số bệnh thông thường khác để trục lợi khoảng 10 tỷ đồng tiền bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm y tế.
Ngoài ra, một công ty bảo hiểm thuộc tốp đầu thị trường cũng vừa phát đi thông báo phát hiện hàng trăm trường hợp trục lợi quyền lợi nằm viện và tai nạn. Hiện tại, phòng giải quyết bồi thường của công ty bảo hiểm này đang phối hợp với cơ quan cảnh sát điều tra để triệt phá đường dây tội phạm này. Cơ quan công an đã bắt tạm giam một số khách hàng của công ty bảo hiểm, các đối tượng liên quan tại bệnh viện và tiếp tục làm việc với hàng chục khách hàng, đại lý của hãng bảo hiểm có liên quan ở Nghệ An và các địa phương khác để điều tra…
Trước nữa, đại diện một công ty bảo hiểm nhân thọ nằm trong Top 10 thị phần doanh thu phí cho biết, thời gian qua, công ty liên tục nhận được hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm cho trường hợp thương tật bỏng do tai nạn tại tỉnh Thái Nguyên. Điển hình là trường hợp một đại lý bảo hiểm có yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm thương tật bỏng do tai nạn 2 lần, đồng thời 4 người thân (anh ruột, anh chồng, em rể, chị dâu) cũng nộp hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm thương tật bỏng với nguyên nhân bỏng do đổ cháo sôi và/hoặc nước sôi.
Tại Phú Thọ, công ty bảo hiểm này cũng ghi nhận 542 hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm trong giai đoạn 2021-2023 liên quan đến nằm viện điều trị viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, ngộ độc thức ăn, dị ứng… tại một trung tâm y tế huyện trên địa bàn tỉnh này. Công ty đặt nghi vấn về trường hợp một khách hàng đồng thời là đại lý bảo hiểm tham gia 5 hợp đồng bảo hiểm cho bản thân và chồng, con đã 22 lần yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm…
Cuối năm 2022, Tòa án nhân dân TP. Cẩm Phả, tỉnh Quảng Ninh đã tuyên án một nhóm người trong một vụ án làm giả giấy khám sức khỏe, giấy ra viện và trục lợi bảo hiểm nhân thọ của 2 công ty bảo hiểm, buộc các khách hàng này phải hoàn trả lại số tiền bảo hiểm đã được công ty bảo hiểm bồi thường do hành vi trục lợi…
Dấu hiệu trục lợi bảo hiểm xe cũng tăng
Đối với nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm y tế, IAV khuyến nghị các doanh nghiệp bảo hiểm xây dựng các tiêu chí đánh giá cơ sở y tế có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm, từ đó tổng hợp để kịp thời đưa ra khuyến cáo trên toàn thị trường.
Không chỉ bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm y tế, tình trạng trục lợi bảo hiểm xe cũng có dấu hiệu gia tăng. Tại cuộc họp Ban Bán chuyên trách của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) mới đây, các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ đã phản ánh nhiều vụ việc có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm xe cơ giới, đây là một trong những nguyên nhân khiến tỷ lệ bồi thường ở nghiệp vụ này tăng lên thời gian qua.
Cụ thể, trong 6 tháng đầu năm 2023, bảo hiểm xe cơ giới đạt 8.823 tỷ đồng doanh thu, chiếm tỷ trọng 25,3% trong tổng doanh thu toàn thị trường và giảm 5,8% so với cùng kỳ năm trước; số tiền bồi thường đạt 4.678 tỷ đồng, tương đương tỷ lệ bồi thường 53% - tăng so với con số 39,8% của cùng kỳ năm trước (theo số liệu thống kê của IAV). Tỷ lệ bồi thường bảo hiểm xe cơ giới tăng cao nhất, vượt khá xa tỷ lệ bồi thường của các nghiệp vụ khác (trung bình khoảng 20-30% tùy từng nghiệp vụ).
Đứng trước thực trạng này, IAV đã gửi các doanh nghiệp bảo hiểm công văn đề nghị cung cấp thông tin về các trường hợp nghi ngờ trục lợi và tổ chức họp bàn phương án giải quyết. Bên cạnh xây dựng các phương án phối hợp điều tra trục lợi bảo hiểm với các bên liên quan, IAV đang cùng các doanh nghiệp thành viên khẩn trương xây dựng dữ liệu để tính phí bảo hiểm tham chiếu chung cho thị trường.
Về việc triển khai lại hệ thống cơ sở dữ liệu về xe cơ giới có tỷ lệ tổn thất cao, như Báo Đầu tư Chứng khoán đã thông tin ở những số báo trước, trong năm 2022, IAV đề xuất khởi động lại việc triển khai hệ thống này và đến cuối năm có 12 doanh nghiệp bảo hiểm đồng ý tham gia.
Tuy nhiên, theo số liệu cập nhật từ hệ thống, tính đến hết tháng 6/2023, chỉ 3 doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện việc cập nhật và thông tin cập nhật cũng chưa thực sự đầy đủ. Trong khi đó, theo IAV, phải có tối thiểu 70% dữ liệu về bảo hiểm vật chất xe cơ giới có tổn thất lớn của thị trường được cập nhật thì hệ thống này mới có thể hoạt động hiệu quả.
“Do số liệu không đủ lớn nên việc nâng cấp hệ thống là chưa khả thi. Chính vì vậy, việc hoàn tất cơ sở dữ liệu này sẽ là công việc trọng tâm mà các doanh nghiệp bảo hiểm phải đẩy mạnh triển khai nhằm phát hiện, ngăn chặn và giảm thiểu rủi ro từ vấn nạn trục lợi bảo hiểm có dấu hiệu ngày càng tăng như hiện nay”, đại diện IAV nhấn mạnh.
Đối với nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm y tế, IAV khuyến nghị các doanh nghiệp bảo hiểm xây dựng các tiêu chí đánh giá cơ sở y tế có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm, từ đó tổng hợp để kịp thời đưa ra khuyến cáo trên toàn thị trường.
Riêng khối phi nhân thọ, ngoài vấn đề bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm xe cơ giới đang có tỷ lệ bồi thường tăng cao, IAV khuyến cáo khối này cần tích cực chia sẻ thông tin về các vụ trục lợi, các mặt hàng và tài sản có tỷ lệ tổn thất cao, các trường hợp tổ chức đấu thầu không đúng quy định… để các thành viên thị trường cùng nắm rõ và phối hợp đưa ra hướng giải quyết. Được biết, trong 6 tháng đầu năm 2023, bảo hiểm hàng hóa vận chuyển đã bồi thường 505 tỷ đồng với tỷ lệ bồi thường 36,5% (cao hơn con số 20% của cùng kỳ năm trước).
Đề xuất giải pháp nhằm hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm, IAV cho rằng, cần có cơ chế liên thông, kết nối dữ liệu giữa bảo hiểm thương mại và bảo hiểm y tế, có sự thay đổi trong công tác định danh người bệnh để ngăn chặn việc che giấu tình trạng sức khỏe, thuê người đi khám bệnh, mua hồ sơ y tế, giả mạo giấy tờ hồ sơ y tế… Cùng với đó, cần có sự điều chỉnh trong các quy định pháp luật để tăng tính răn đe.
