Trục lợi bảo hiểm sức khỏe, cơ giới: Một số vụ điển hình
Một buổi chiều ngày đầu tháng 7/2016, bộ phận tổng đài một công ty bảo hiểm nhận được cuộc gọi thông báo tổn thất từ một khách hàng là chủ xe Mec mang biển số 51F…
Theo thông tin ban đầu từ khách hàng, xe tổn thất là do khi rẽ vào cây xăng thì cán phải cục đá khiến xe bị hư hỏng dàn nóng, két nước…, tổn thất dự kiến khoảng 100 triệu đồng.
Ngay khi tiếp nhận cuộc gọi của khách hàng, phòng bồi thường của công ty bảo hiểm đã cử nhân viên giám định tìm hiểu vụ việc.
Sau khi tiến hành xem xét tổng quát về tổn thất, phòng bồi thường công ty bảo hiểm trên đã phát hiện một vài điểm nghi vấn như: hình hiện trường không phù hợp vì cục đá rất “đẹp” và không có dấu vết trên mặt đường. Hơn nữa, hiện trường cũng không có cây xăng nào như khách hàng thông báo. Tổn thất có dấu hiệu tháo lắp trước đó: trên bu lông bắt tấm chắn bùn gầm không còn dấu vết bụi bám vào; két nước không có nước khi tháo ra.
Theo thống kê, chỉ tính tổng số vụ trục lợi bảo hiểm phi nhân thọ trong giai đoạn 2007 - 2012 đã là 5.079 vụ, với tổng số tiền trục lợi là 215,3 tỷ đồng. Trung bình tổn thất, sự kiện bảo hiểm về trục lợi bảo hiểm là 35,9 tỷ đồng/năm.
Từ các yếu tố trên, phòng bồi thường tiến hành xác minh hiện trường cùng khách hàng thì được khách hàng dẫn đến một địa điểm gần đó và xung quanh không có ai biết về vụ tai nạn xảy ra. Mặt khác, khi điều tra tại garage X thì cố vấn dịch vụ garage cung cấp các thông tin rất có lợi cho khách hàng như: cùng ngày xảy ra tai nạn, khách hàng mang xe đến bảo dưỡng, khi lái xe ra khỏi xưởng thì gặp tai nạn nên mang xe trở lại xưởng. Ngoài ra, cố vấn dịch vụ garage không cung cấp sổ nhật ký ra vào xưởng của xe cũng như số km lúc bảo dưỡng xe…
Xem xét tất cả các yếu tố trên, phòng bồi thường của công ty bảo hiểm đã gửi thư yêu cầu hồ sơ công an chính thức về công ty của khách hàng. Sau khi gửi thư thì nhận được thông báo của khách hàng là không yêu cầu bồi thường nữa.
Theo một tài liệu về tình hình trục lợi bảo hiểm tại thị trường Việt Nam, trong khoảng thời gian từ cuối năm 2011 đến 2012, một nhóm hơn 20 khách hàng tham gia bảo hiểm sức khỏe của Công ty Bảo hiểm Prudential đã liên tục nộp yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho nhiều đợt nằm viện tại một trung tâm y tế thuộc tỉnh Quảng Ninh, với mật độ từ 6 - 11 lần/người, thời gian nằm viện giống nhau, kéo dài từ 10 - 15 ngày/lần nằm viện, với cùng lý do được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án là những bệnh lý thông thường như viêm cơ cổ chân, viêm khớp gối, viêm khớp vai…
Mọi hồ sơ, giấy tờ nằm viện đều đầy đủ, hợp lệ. Tuy nhiên, trong quá trình điều tra, Prudential triệu tập khách hàng để xác nhận thông tin thì bị từ chối, một số đồng ý trả lời nhưng không thể trả lời chính xác về nguyên nhân nằm viện và thông tin điều trị cơ bản, một số trường hợp xác nhận là không nằm viện.
Những hành vi vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm không rời rạc, riêng lẻ mà đã xuất hiện ngày càng nhiều các trường hợp có sự cấu kết, thông đồng với nhau để trục lợi, khiến thực trạng này càng trở nên tinh vi và phức tạp hơn.
- Bộ Tài chính.
Nhận thấy đây là trường hợp có dấu hiệu trục lợi rõ ràng, Prudential đã từ chối chi trả các hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi tiếp theo. Tuy nhiên, tổng số tiền Công ty đã chi trả cho nhóm khách hàng này là 8 tỷ đồng cho đến giữa năm 2013.
Những sự việc trên nằm trong hàng ngàn vụ trục lợi bảo hiểm đã được các doanh nghiệp bảo hiểm và cơ quan chức năng phát hiện trong những năm qua.
Theo thống kê, chỉ tính tổng số vụ trục lợi bảo hiểm phi nhân thọ trong giai đoạn 2007 - 2012 đã là 5.079 vụ, với tổng số tiền trục lợi là 215,3 tỷ đồng. Trung bình tổn thất, sự kiện bảo hiểm về trục lợi bảo hiểm là 35,9 tỷ đồng/năm.
Đối với thị trường bảo hiểm nhân thọ, tùy thuộc từng doanh nghiệp, số vụ trục lợi phát hiện được chiếm từ 6 - 28% số vụ giải quyết chi trả quyền lợi bảo hiểm. Về nghiệp vụ, chủ yếu là bảo hiểm bổ trợ/sức khỏe, chiếm 93% số vụ trục lợi toàn thị trường.
Theo các doanh nghiệp bảo hiểm, các vụ trục lợi về bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm y tế đến thời điểm này vẫn không thuyên giảm. Trong khi đó, trục lợi bảo hiểm theo nhận định của cơ quan chức năng đã tăng nhanh cả về số vụ, số tiền trục lợi và quy mô trục lợi. Nguyên nhân khách quan là việc áp dụng các loại trách nhiệm pháp lý để xử lý các hành vi trục lợi bảo hiểm mới chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu thực tế, mặc dù pháp luật về kinh doanh bảo hiểm đã có những quy định cụ thể, tạo điều kiện cho doanh nghiệp bảo hiểm từ chối bồi thường hay hủy hợp đồng khi phát hiện hành vi gian dối, trục lợi bảo hiểm; trường hợp có tranh chấp về hợp đồng bảo hiểm sẽ được xử lý tại các tòa án dân sự. Tuy nhiên, kết quả phán quyết của tòa án chỉ là doanh nghiệp bảo hiểm có phải bồi thường hay không (hậu quả về vật chất), chưa có tính răn đe đối với những đối tượng trục lợi bảo hiểm.
“Nhiều trường hợp, do hạn chế về nghiệp vụ điều tra, doanh nghiệp bảo hiểm vẫn phải bồi thường, gây ảnh hưởng đến an toàn tài chính của doanh nghiệp và uy tín của ngành bảo hiểm”, một chuyên gia trong ngành cho biết.
Tất nhiên, ngoài những lý do khách quan là chế tài chưa nghiêm khi đánh giá và nhìn nhận lại các vụ trục lợi bảo hiểm, bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm cũng nhận thấy rằng, có nguyên nhân là do các doanh nghiệp đã không đánh giá đúng khả năng tài chính của người được bảo hiểm, nhận bảo hiểm cho cả đơn vị làm ăn thua lỗ, có nguy cơ phá sản; doanh nghiệp để đại lý bán bảo hiểm mà không kiểm soát chặt chẽ nên nhiều trường hợp xảy ra tình trạng khi khách hàng thông báo tổn thất mới biết và không xác định được khách hàng đó bị tổn thất trước hay sau khi mua bảo hiểm.
Trong khi đó, về công tác giám định hiện trường, có một số cán bộ bảo hiểm cẩu thả, không kịp thời giám định hiện trường; ghi nhận thông tin theo khai báo của lái xe mà không kiểm tra, xác minh; không ít trường hợp có sự cấu kết giữa cán bộ bảo hiểm và khách hàng.
Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe phối hợp với môi giới cấp qua các cơ sở y tế có tỷ lệ bồi thường cao do các cơ sở y tế nắm được các quy định bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm nên sẵn sàng ghi hóa đơn theo yêu cầu của khách hàng, thậm chí gợi ý cách ghi hóa đơn để khách hàng được bồi thường.
Trong một báo cáo chuyên ngành, Bộ Tài chính nhận định, những hành vi vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm không rời rạc, riêng lẻ mà đã xuất hiện ngày càng nhiều các trường hợp có sự cấu kết, thông đồng với nhau để trục lợi, khiến thực trạng này càng trở nên tinh vi và phức tạp hơn.
Lừa đảo khó xử, gian lận chờ… luật có hiệu lực
Để hạn chế tình trạng trên, các doanh nghiêp bảo hiểm đang thắt chặt việc kiểm tra tình trạng xe trước khi cấp đơn, đồng thời những khách hàng có lịch sử bồi thường xấu sẽ bị tăng phí bảo hiểm cho các năm tiếp theo. Tuy nhiên, đó chỉ là giải pháp trước mắt. Về lâu dài, các doanh nghiệp bảo hiểm mong đợi cơ quan chức năng ban hành các chế tài nghiêm khắc, đủ sức răn đe các đối tượng trục lợi.
Bộ luật Hình sự năm 2015 có Điều 213 về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, nhưng bộ luật này đang được dời lại ngày hiệu lực thi hành.
Trở lại các vụ việc trục lợi bảo hiểm gây rúng động, thị trường bảo hiểm nhân thọ cũng đã từng xảy ra một vụ trục lợi bảo hiểm tương tự vụ thuê người chặt tay chân mới đây, nhưng tình tiết không táo bạo bằng. Đó là vụ bồi thường của khách hàng nam trung niên cư ngụ tại một tỉnh phía Bắc. Vị này mua bảo hiểm của một công ty bảo hiểm nước ngoài, có bệnh ở chân, sau một lần bị tai nạn giao thông đã cưa chân rồi yêu cầu bảo hiểm.
Công ty bảo hiểm từ chối bồi thường vì cho rằng, tai nạn giao thông đó không dẫn đến việc phải cưa chân. Thực tế, bệnh viện đầu tiên khi khách hàng nhập viện đã từ chối cưa chân theo yêu cầu của khách hàng nên khách hàng phải vào bệnh viện khác yêu cầu cưa chân (tổn thất không xảy ra tự nhiên). Tuy nhiên, khi vụ việc được đưa ra tòa thì tòa cấp cao nhất đã phán quyết công ty bảo hiểm phải bồi thường cho khách hàng.
Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe phối hợp với môi giới cấp qua các cơ sở y tế có tỷ lệ bồi thường ở mức cao
Ngoài các hình thức trục lợi như hủy hoại tài sản, sức khỏe thì việc trục lợi bằng cách giả mạo hồ sơ giấy tờ, tạo hiện trường giả, hay khai báo thông tin không trung thực ngày càng phổ biến. Trong đó, nhiều trường hợp khách hàng đi khám bệnh, phát hiện có bệnh (ung thư, bệnh hiểm nghèo khác…) mới đi mua bảo hiểm; hay khách hàng thấy có dấu hiệu bệnh nên đi khám bệnh, nhưng để tên tuổi khác, địa chỉ khác, sau đó khi có kết quả biết có bệnh thì đi mua bảo hiểm với tên tuổi và địa chỉ thật. Trục lợi bảo hiểm đang được coi là vấn nạn của các công ty bảo hiểm.
Thị trường bảo hiểm nhân thọ những tháng đầu năm 2016 cũng có khá nhiều vụ từ chối bồi thường bảo hiểm bởi khách hàng đã cố tình khai báo thông tin không chính xác về tình trạng bệnh tật… Trong đó, có một vụ nổi cộm là một khách hàng mua hợp đồng bảo hiểm của nhiều công ty bảo hiểm khác nhau. Một thời gian ngắn sau khi mua bảo hiểm thì khách hàng tử vong. Các công ty bảo hiểm từ chối bồi thường vì khách hàng có bệnh trước khi mua bảo hiểm và tử vong vì bệnh đã có trước đó.
Trục lợi bảo hiểm gia tăng, theo các chuyên gia trong ngành, một phần vì chế tài xử lý các vụ trục lợi này chưa nghiêm và gần như chưa có vụ trục lợi bảo hiểm nào được xử lý. Trong Bộ luật Hình sự năm 2015 có Điều 213 về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, nhưng bộ luật này đang được dời lại ngày hiệu lực thi hành.
Các vụ trục lợi bảo hiểm nếu áp dụng Bộ luật Hình sự hiện hành để xử lý thì có thể quy vào tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản (Điều 139, Bộ luật Hình sự năm 2009). Tuy nhiên, trong vụ cố tình trục lợi bảo hiểm với hành vi thuê người hủy hoại tay chân như đã nêu, khó có thể xử lý hình sự vì tội lừa đảo có yếu tố cấu thành tội phạm hỗn hợp (cấu thành hình thức và cấu thành vật chất), mà khuynh hướng là phải có cấu thành vật chất, cụ thể là hành vi chiếm đoạt tiền bảo hiểm phải đã xảy ra, trong khi ở vụ việc này, khách hàng chưa lấy được tiền bảo hiểm.
Để ngăn ngừa trục lợi, ngoài việc cần chế tài mạnh, theo các chuyên gia, bản thân các công ty bảo hiểm phải siết chặt việc kiểm soát đầu vào từ các hợp đồng. Nhiều vụ trục lợi được phát hiện và khi tìm hiểu thì thấy dường như công ty bảo hiểm đã lơ là khâu đánh giá năng lực tài chính của người mua.
Chẳng hạn, một khách hàng không có việc làm ổn định nhưng vẫn có thể mua vài hợp đồng của các công ty bảo hiểm khác nhau với mệnh giá bảo hiểm khá lớn. Hoặc một khách hàng cùng lúc mua nhiều hợp đồng mệnh giá nhỏ (để lách kiểm tra sức khỏe theo xác suất của các công ty bảo hiểm) của các công ty bảo hiểm khác nhau.
“Đây là những điểm mà các công ty bảo hiểm cần phải lưu ý nhiều hơn nữa”, một chuyên gia trong ngành nói.
