Nhức nhối tình trạng gian lận trong kê khai hồ sơ
Tại buổi gặp gỡ với báo chí cuối tuần qua, ông Ngô Trung Dũng, Phó tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) cho biết, tranh chấp thường gặp giữa nhà bảo hiểm với khách hàng thường rơi vào 9 trường hợp sau.
Đó là, khách hàng kê khai không trung thực thông tin tiền sử bệnh đã mắc hoặc đã điều trị khi giao kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ; không thông báo thông tin kịp thời về những thay đổi mức độ rủi ro được bảo hiểm hoặc những thay đổi này thuộc phạm vi loại trừ bảo hiểm; tranh chấp về phạm vi bảo hiểm (bệnh sẵn có, di truyền, tai nạn bất ngờ hay do hậu quả bệnh tật dẫn đến tai nạn); tranh chấp về loại trừ bảo hiểm; tranh chấp về kết quả giám định; tranh chấp về hồ sơ, chứng từ, hóa đơn dẫn đến tăng (giảm) số tiền chi trả; tranh chấp về rủi ro thiệt hại xảy ra trong thời gian xem xét cân nhắc; tranh chấp về rủi ro thiệt hại xảy ra trong “thời gian chờ” (nguyên tắc trả quyền lợi bảo hiểm bệnh lý nghiêm trọng, quyền lợi trợ cấp viện phí) và tranh chấp về khôi phục hợp đồng bảo hiểm, giá trị hoàn lại, hiệu lực hợp đồng bảo hiểm.
Trong đó, phần lớn tranh chấp bảo hiểm xuất phát từ việc khách hàng vi phạm cung cấp thông tin như che giấu, kê khai không trung thực, đầy đủ các thông tin liên quan đến tình trạng sức khỏe, thông tin cá nhân khác khi kê khai hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.
“Doanh nghiệp bảo hiểm không biết thông tin nên đã phát hành hợp đồng. Đến khi rủi ro xảy đến và nhận được yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, doanh nghiệp đi xác minh hồ sơ bệnh án của khách hàng có từ trước khi tham gia bảo hiểm nên ra quyết định từ chối chi trả, vậy là khách hàng đưa lên báo chí, khởi kiện”, ông Dũng nói.
Gian lận trong kê khai hồ sơ nhằm trục lợi bảo hiểm là thực trạng mà các doanh nghiệp bảo hiểm trên thị trường Việt Nam đang phải đối mặt.
Theo ghi nhận của Báo Đầu tư Chứng khoán, tại Prudential mới đây xảy ra trường hợp tranh chấp xuất phát từ nguyên nhân trên.
Cụ thể, một khách hàng nam sinh năm 1983 tử vong sau 2 năm 2 tháng hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực (từ 30/10/2015). Giấy chứng tử ghi nhận khách hàng này tử vong do “trượt ngã tại nhà”.
Tuy nhiên, ghi nhận của doanh nghiệp bảo hiểm từ láng giềng và người thân của khách hàng này thì nguyên nhân tử vong lại do bệnh ung thư.
Khi đi điều tra, doanh nghiệp bảo hiểm có được bệnh án ghi nhận rõ 1,5 tháng trước khi lập hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, khách hàng đã từng 3 lần điều trị với chẩn đoán ban đầu là u xương đòn phải di căn phổi và chẩn đoán sau cùng là ung thư hạch di căn.
Điều đáng nói là trong không ít trường hợp, nguyên nhân của việc kê khai không trung thực là do sự tiếp tay của đại lý (biết khách hàng mắc bệnh nhưng vẫn thông đồng với họ ém nhẹm thông tin, không kê khai; hoặc tự ý kê khai thông tin “man” thay cho khách hàng…).
Khách hàng phải chịu trách nhiệm về thông tin kê khai
Trong câu chuyện tại Prudential, khách hàng thiếu trung thực trong cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe đã bị từ chối bồi thường do vi phạm điều khoản trên hợp đồng bảo hiểm và quy định của pháp luật.
Theo quy định của pháp luật, nghĩa vụ cung cấp thông tin của khách hàng theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm khi giao kết hợp đồng bảo hiểm đã được quy định rõ tại quy tắc điều khoản sản phẩm bảo hiểm và Bộ luật Dân sự, cũng như tại Luật Kinh doanh bảo hiểm.
Cụ thể, Điều 18, Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định rõ: “Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm.
Khoản 1, Điều 19 Luật này cũng bổ sung: “Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm cho doanh nghiệp bảo hiểm. Các bên chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của thông tin đó”.
Đại diện pháp chế của một doanh nghiệp bảo hiểm lớn khẳng định, theo quy định, doanh nghiệp không có nghĩa vụ phải kiểm tra y tế đối với người được bảo hiểm và việc doanh nghiệp thực hiện kiểm tra y tế hoặc đưa người được bảo hiểm đi khám tại cơ sở y tế (nếu có) cũng không thể thay thế nghĩa vụ kê khai trung thực.
“Chúng tôi sẽ chỉ chịu trách nhiệm về những rủi ro trong tương lai, chứ không phải rủi ro đã xảy đến với khách hàng trong quá khứ. Còn nếu chấp nhận vẫn bán cho khách hàng đó thì đó sẽ là một mức phí rất cao”, vị trên nói.
