Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm, trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm. Nếu công ty bảo hiểm dựa vào điều khoản không rõ ràng để từ chối chi trả là đi ngược với pháp luật.
Bác sĩ Nguyễn Thị Quỳnh Mai, chuyên gia thẩm định bảo hiểm nhân thọ và nhiều chuyên gia trong ngành từng đề xuất, để tránh gây bức xúc, cũng như xung đột giữa khách hàng và nhà bảo hiểm, cần loại bỏ những điều khoản tối nghĩa, không rõ ràng. Tuy nhiên đến nay, điều này vẫn tồn tại.
Chẳng hạn, tại khoản 1, Điều 15 Quy tắc bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm vật chất của Công ty cổ phần Bảo hiểm Quân đội (MIC) có nội dung: “Giảm 25% số tiền bồi thường trong các trường hợp sau: Chủ xe tự ý di dời hiện trường, tháo gỡ hoặc sửa chữa xe bị tai nạn khi chưa có ý kiến chấp thuận của MIC (trừ trường hợp cần thiết để đảm bảo an toàn, đề phòng hạn chế thiệt hại về người và tài sản hoặc phải thi hành theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)”.
Tuy nhiên, theo phân tích của các luật sư Văn phòng Luật sư Tinh Hoa Việt, MIC đã không nêu rõ thế nào được định nghĩa là “trường hợp cần thiết”. Trên thực tế, đã xảy ra tình huống va chạm giao thông trên đường có phương tiện giao thông rất đông đúc, làn đường hẹp, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm chủ xe di dời phương tiện để đảm bảo an toàn, nhưng MIC cho rằng đây không thuộc trường hợp cần thiết để được miễn giảm trừ số tiền bồi thường.
Hay với phần kê khai thông tin về sức khoẻ của người được bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm của Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ AVIVA tại Câu 10 hỏi: “Khối u, ung thư, các bệnh di truyền, dị tật, khuyết tật, bệnh lý bẩm sinh, rối loạn hay bệnh về gen, rối loạn hay bệnh về nhiễm sắc thể, bệnh lây truyền qua đường tình dục, lao, phong, sốt rét, lách to, Lupus ban đỏ, nhiễm độc hóa chất”.
Theo ông Lương Văn Ban, Thư ký Văn phòng Luật sư Tinh Hoa Việt, đối với nội dung “khối u, ung thư” chưa được quy định cụ thể, khối u lành tính hay ác tính, trong trường hợp khối u lành tính không phát triển thành ung thư thì người được bảo hiểm vẫn được tham gia bảo hiểm hoặc khi phát sinh sự kiện bảo hiểm, đây có thể là một điều khoản bất lợi cho khách hàng khi chưa được giải thích đầy đủ, rõ nghĩa về nội dung này.
Tương tự, với sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ VBIcare của Công ty Bảo hiểm Vietinbank Thăng Long - Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm VietinBank (VBI), điểm loại trừ chung trong Bảng tóm tắt quyền lợi bảo hiểm và hướng dẫn trả tiền bảo hiểm quy định: “VBI sẽ không có trách nhiệm chi trả trong các trường hợp sau: người bệnh/tình trạng bệnh, tình trạng tai nạn có thể điều trị ngoại trú theo tiêu chuẩn y khoa hiện hành”.
Theo phân tích của Văn phòng Luật sư Tinh Hoa Việt, đối với điểm loại trừ, VBI cũng chỉ giải thích chung chung, không có định nghĩa rõ ràng, không quy định các bệnh phải được khám, chẩn đoán qua các bước như thế nào để đủ căn cứ kết luận bệnh, không có quy định bệnh ở mức độ nào thì điều trị ngoại trú, ở mức độ nào thì phải điều trị nội trú. Đây là vi phạm của VBI căn cứ khoản 2 Điều 16, Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000.
Thời gian qua, các tranh chấp liên quan đến hợp đồng về bảo hiểm thường có 3 loại: Tranh chấp về hưởng quyền lợi chi trả bảo hiểm liên quan đến vấn đề kê khai sức khỏe của người tham gia bảo hiểm; tranh chấp về hưởng quyền lợi chi trả bảo hiểm liên quan đến việc đóng phí trễ hạn, sau đó lại tham gia lại hợp đồng bảo hiểm nhân thọ; tranh chấp về hưởng quyền lợi chi trả bảo hiểm liên quan đến vấn đề tài liệu chứng minh hưởng quyền lợi. Để hạn chế các tranh chấp, giúp thị trường bảo hiểm lành mạnh, minh bạch hơn, theo các chuyên gia, các cơ quan quản lý cần sớm có biện pháp để xóa sổ những điều khoản bảo hiểm tối nghĩa trong hợp đồng.
