Trong cuộc họp mới đây, ông Trần Đình Liệu, Phó tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, dự kiến năm 2017, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ tiếp tục bội chi 10.000 tỷ đồng. Một trong những yêu cầu giảm bội chi là phải kiểm soát chặt chẽ số chi, ngăn chặn tình trạng trục lợi.
Thống kê của Ban Chính sách y tế thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy, chỉ trong 6 tháng đầu năm 2017, chi khám chữa bệnh tăng thêm 6.500 tỷ đồng so với dự toán, tốc độ gia tăng rất lớn, tăng 30% so với cùng kỳ năm 2016.
Việc gia tăng chi phí có nhiều nguyên nhân như việc thông tuyến, điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế, nâng mức hưởng đối với một số nhóm đối tượng... Tuy nhiên, bên cạnh đó, chi phí tăng mạnh còn do tình trạng trục lợi bảo hiểm ngày càng nghiêm trọng và khó kiểm soát.
Theo ông Đàm Hiếu Trung, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế, trong 7 tháng đầu năm, hệ thống giám định bảo hiểm y tế đã từ chối thanh toán cho hơn 15 triệu hồ sơ, chiếm tỷ lệ 17,3% tổng số hồ sơ đề nghị. Qua kiểm soát từ hệ thống thông tin giám định bảo hiểm tế, phát hiện nhiều trường hợp người bệnh khám bệnh nhiều lần, 1.580 bệnh nhân khám chữa bệnh bình quân từ 8 lần/tháng; khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế, từ 3 cơ sở y tế trở lên.
Cá biệt có trường hợp bệnh nhân đi khám 132 lần trong 8 tháng. Có tháng, bệnh nhân này đi khám 17 lần. Nhiều lần, trong cùng một ngày, bệnh nhân này đi khám ở hai, ba nơi, vừa bệnh viện, vừa trạm y tế phường, vừa trung tâm y tế thành phố. Hàng chục lần bệnh nhân được cấp trùng thuốc, mỗi lần cấp thuốc chỉ cách nhau 1, 2 ngày khám.
Một trường hợp khác, bệnh nhân đã khám 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau với số tiền gần 80 triệu đồng, nhiều lần khám tại hai cơ sở trong cùng một ngày. Bệnh nhân này nhiều lần khám, cấp thuốc nhóm thuốc tim mạch, mỡ máu, tiểu đường có giá trị cao như Nexium Mups, NovoMix, Crestor…
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng nhận thấy có tình trạng ngày điều trị kéo dài. Ví dụ, tại Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng, ngày điều trị nội trú bình quân là 5,9 ngày, trong khi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 3,4 ngày, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2,2 ngày; trung bình các bệnh viện phụ sản trên toàn quốc 3,7 ngày.
Cũng về các dấu hiệu trục lợi, ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) thông tin thêm về tình trạng tách dịch vụ để thanh toán, kê thêm giường bệnh dẫn đến gia tăng chi phí. Một số bệnh viện ở Hà Tĩnh có tỷ lệ giường tăng 400% so với quy định và tỷ lệ nhân viên y tế không đảm bảo.
Tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế đã được nhận diện từ lâu, nhưng vì sao việc ngăn chặn vẫn chưa hiệu quả? Theo ông Phúc, nguyên nhân chủ yếu là do chưa có chế tài đủ sức răn đe.
“Khi phát hiện trục lợi, chủ yếu vẫn là xuất toán, tức là Bảo hiểm xã hội thấy chi sai thì yêu cầu xuất toán nên các đối tượng trục lợi không sợ. Nghị định 176/2013/NĐ-CP về xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế đã quy định rõ các hành vi kê sai, kê khống..., nhưng vẫn chưa được xử lý nghiêm. Xử lý mức cao hơn là truy cứu trách nhiệm hình sự thì đến nay vẫn còn chưa xử lý được”, ông Lê Văn Phúc cho biết.
Được biết, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra, nhưng chưa thể phát hiện hết các trường hợp lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế.
Từ ngày 1/1/2018, Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi năm 2017, sẽ chính thức có hiệu lực, trong đó có quy định 3 tội danh liên quan đến bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Luật được kỳ vọng là “công cụ” mạnh để tăng cường biện pháp, chế tài giúp ngành bảo hiểm xã hội thực thi có hiệu quả pháp luật, bảo đảm quyền lợi cho người lao động, người tham gia bảo hiểm y tế.
