Số liệu thống kê sơ bộ từ các cơ quan chức năng cho thấy, 6 tháng đầu năm 2014, doanh thu của bảo hiểm sức khỏe ước đạt 2.093 tỷ đồng, tăng trưởng 1% so với cùng kỳ; số tiền bồi thường là 897 tỷ đồng và tỷ lệ bồi thường vẫn ở mức 42% (chưa tính đến dự phòng bồi thường).
Nhìn lại số liệu tăng trưởng của mảng bảo hiểm tai nạn con người và sức khỏe thời gian qua cho thấy, doanh thu mảng nghiệp vụ này luôn tăng trưởng, nhưng tỷ lệ bồi thường cũng không hề thấp. Theo số liệu thống kê của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, năm 2013, bảo hiểm sức khỏe y tế đạt 5.091 tỷ đồng, tăng trưởng 26% so với năm 2012; số tiền bồi thường là 2.162 tỷ đồng, tỷ lệ bồi thường là 47% (tăng so với năm 2012 là 46%). Còn 3 tháng đầu năm 2014, bảo hiểm sức khỏe y tế đạt 1.300 tỷ đồng, tăng trưởng 29%; số tiền bồi thường đạt 488 tỷ đồng, tỷ lệ bồi thường đạt 58%. 6 tháng đầu năm nay, tỷ lệ bồi thường dù giảm so với cùng kỳ, nhưng con số 42% lại chưa tính đến dự phòng bồi thường vẫn là một con số khá cao.
Lãnh đạo một doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ cho rằng, hiện nay, các cơ quan chức năng vẫn gộp 2 mảng bảo hiểm (bảo hiểm tai nạn con người và sức khỏe) lại với nhau, nên khó có thể nói chính xác về xu hướng bồi thường của mảng này. Nhưng mảng bảo hiểm tai nạn con người thường có tỷ lệ bồi thường khá thấp, mảng bảo hiểm này cũng được bán 2 - 3 năm nếu phân phối qua kênh ngân hàng, trong khi đó, tỷ lệ bồi thường ở mảng bảo hiểm sức khỏe luôn rất cao (theo thống kê chi tiết của từng công ty). Năm 2013, bảo hiểm sức khỏe và tai nạn con người lọt vào Top 6 của nghiệp vụ bảo hiểm có tỷ lệ bồi thường bảo hiểm gốc cao nhất thị trường. Nếu bỏ bảo hiểm nông nghiệp ra (năm 2013, nghiệp vụ này vẫn đang được thí điểm triển khai) thì bảo hiểm sức khỏe và tai nạn con người đứng vị trí thứ 5 về tỷ lệ bồi thường cao.
Tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe thực ra không phải là vấn đề mới và cũng không phải là vấn đề của riêng khối bảo hiểm phi nhân thọ. Các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ nhiều lần lên tiếng về vấn đề này. Theo các doanh nghiệp này, chế tài xử lý vi phạm chưa nghiêm khắc, sự thiếu hợp tác giữa các cơ sở y tế và các công ty bảo hiểm là những nguyên nhân chính khiến tình trạng này không hề thuyên giảm. Dù đã có rất nhiều kiến nghị đưa ra mức chế tài “nặng tay” hơn đối với những vi phạm để trục lợi bảo hiểm sức khỏe, tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại, vẫn chưa có một biện pháp cứng rắn nào được đưa ra, bởi vấn đề này liên quan đến nhiều cơ quan, ban ngành chức năng khác nhau. Liên quan đến việc ngăn chặn việc trục lợi bảo hiểm sức khỏe đang ngày một gia tăng, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cũng từng đề xuất về việc cho phép xây dựng một cơ chế phối hợp giữa Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam trong việc giám định các hồ sơ bảo hiểm y tế bảo hiểm sức khỏe, tuy nhiên, đề xuất này đã không được chấp nhận vì thiếu cơ sở pháp lý.
Trong khi các giải pháp pháp mạnh mẽ để ngăn chặn tình trạng này vẫn chưa được các cơ quan chức năng thống nhất thì các doanh nghiệp bảo hiểm đành phải tự tìm biện pháp “cứu mình trước khi trời cứu”. Đương nhiên, mỗi doanh nghiệp bảo hiểm sẽ có một “chiêu” khác nhau để đảm bảo phân khúc bảo hiểm màu mỡ này vẫn tăng trưởng, mà doanh nghiệp bảo hiểm không quá thiệt thòi vì bị trục lợi. Có doanh nghiệp bảo hiểm vẫn chấp nhận “sống chung với lũ” bán bảo hiểm sức khỏe cho khách hàng là các thầy cô giáo tại các trường học (dù biết chắc chắn bị trục lợi) nhưng bù lại, công ty bảo hiểm lại được triển khai bảo hiểm học sinh (ít bị trục lợi và tỷ lệ bồi thường cũng thấp). Đây là phương án lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, cũng có những doanh nghiệp chịu không thấu tình trạng trục lợi ở một số đối tượng khách hàng và tại một số địa phương, nên đã kiên quyết đưa ra chính sách loại trừ rủi ro và đương nhiên doanh thu về mảng này tại các đối tượng khách hàng và địa phương cũng bị sụt giảm nghiêm trọng.
