Theo chia sẻ của một đại diện doanh nghiệp bảo hiểm thuộc nhóm có thị phần đứng đầu thị trường, chỉ trong 3 tháng đầu năm, số lượng hồ sơ yêu cầu chi trả bồi thường bảo hiểm sức khỏe đã tăng đến 200%, phần lớn đều liên quan đến các chi phí nằm viện chữa bệnh (bao gồm cả chi phí nằm viện chữa trị Covid-19). Yêu cầu bồi thường tăng cao nhưng theo đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm, rất nhiều hồ sơ yêu cầu chi trả bồi thường đang bị sai so với quy định điều trị dịch bệnh của Bộ Y tế, gây ra nhiều khó khăn cho doanh nghiệp khi thực hiện chi trả.
Bắt đầu từ năm 2020, dịch bệnh Covid-19 bùng phát tại Việt Nam, kéo theo nhu cầu mua bảo hiểm của người dân tăng đột biến. Nhằm kịp thời đáp ứng nhu cầu của người dân, nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã nhanh chóng đưa ra thị trường nhiều sản phẩm, gói ưu đãi nhằm hỗ trợ khách hàng vượt qua khó khăn khi mắc Covid-19.
Đợt bùng phát dịch bệnh với biến chủng Omicron ghi nhận số người mắc bệnh kỷ lục, nhưng đa phần đều ở mức độ nhẹ, có thể tự điều trị tại nhà. Bộ Y tế cũng ban hành văn bản hướng dẫn tiếp nhận bệnh nhân mắc Covid nặng để điều trị tại các cơ sở y tế theo Quyết định số 5525/QĐ-BYT. Dù vậy, nhiều trường hợp khách hàng, thậm chí là cả bệnh viện đã cố tình thực hiện sai quy định để nhận được chi trả bảo hiểm từ các doanh nghiệp bảo hiểm.
Một số trường hợp điển hình có thể kể đến như bệnh nhân vào viện điều trị nhưng không phát sinh bất kỳ chi phí nào liên quan đến giường bệnh hay thuốc điều trị Covid, hoặc có trường hợp bệnh viện không được cấp phép tiếp nhận và điều trị Covid, nhưng vẫn cố tình nhận bệnh nhân vào điều trị.
Đại diện công ty bảo hiểm trên cho biết, có đến hơn 50% hồ sơ bồi thường liên quan đến dịch bệnh của doanh nghiệp này là không đủ căn cứ chi trả bồi thường. Chẳng hạn, công ty vừa từ chối hồ sơ yêu cầu bồi thường của khách hàng N.T.V.A tại Hoàng Mai, Hà Nội. Khách hàng vào bệnh viện điều trị Covid, nhưng trong hồ sơ bệnh án lại không thống kê bất kỳ khoản chi phí phát sinh nào, điều này không đúng với quy định.
Dù các chi phí điều trị dịch bệnh vẫn đang được Nhà nước chi trả, tuy nhiên, các cơ sở khám chữa bệnh vẫn phải liệt kê đầy đủ các hạng mục phát sinh chi phí để theo dõi vật tư cũng như báo cáo/đối soát với Bộ Y tế.
Thực trạng này không chỉ xảy ra với các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, Bảo hiểm Xã hội Thành phố Hà Nội mới đây cũng đã ban hành Công văn số 449/BHXH-TTKT yêu cầu thủ trưởng, giám đốc các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn cần tăng cường kiểm tra, chỉ đạo, nghiêm cấm các hành vi gian lận bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1, Điều 215 Bộ luật Hình sự.
Theo BHXH Thành phố Hà Nội, do yêu cầu chi trả bồi thường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tăng cao nên hiện nay có tình trạng lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống, kê tăng số lượng hoặc thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng.
Ngoài ra, ở nhiều cơ sở còn phát hiện dấu hiệu giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái với quy định của Nhà nước.
Làm sai quy định để trục lợi bảo hiểm, đặc biệt là bảo hiểm sức khỏe không còn là vấn đề hiếm gặp. Tuy nhiên, tại thời điểm hiện nay, hiện tượng lợi dụng dịch bệnh để trục lợi bảo hiểm phát sinh nhiều, mặt khác có liên quan đến việc vi phạm các quy định về phòng chống dịch bệnh của Nhà nước nên nhiều doanh nghiệp bảo hiểm hiện nay buộc phải thắt chặt lại chính sách bồi thường của mình.
Đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm chia sẻ, doanh nghiệp bảo hiểm vẫn đang nỗ lực để thực hiện chi trả bảo hiểm đầy đủ cho khách hàng của mình. Tuy nhiên, vì bảo hiểm được thực hiện theo nguyên tắc số đông bù số ít nên khi số lượng hồ sơ có dấu hiệu trục lợi có nguy cơ gia tăng quá nhiều gây ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi chính đáng của những người tham gia bảo hiểm khác, Công ty phải xem xét rất kỹ các bộ hồ sơ để việc chi trả phải tuân thủ đúng theo các quy định của pháp luật.
Theo luật sư Nguyễn Hoàng Hải, Trưởng Văn phòng Luật sư NG Hoàng Hải & Cộng sự, có những người cố tình vi phạm pháp luật nhằm trục lợi chiếm đoạt tiền của doanh nghiệp bảo hiểm, nhưng cũng có rất nhiều khách hàng vi phạm là do không hiểu rõ các quy định liên quan. Do đó, các doanh nghiệp bảo hiểm trên thị trường cũng cần tăng cường các hoạt động truyền thông, phổ biến các quy định của pháp luật nhằm giúp khách hàng hiểu rõ ràng và đầy đủ về hành vi gian lận bảo hiểm cũng như các hình phạt đi kèm.
“Hành vi trục lợi trong việc tham gia bảo hiểm có thể hiểu là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo để được trả tiền bảo hiểm. Đối với hành vi này, nếu số tiền chiếm đoạt dưới 20 triệu đồng hoặc chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính với mức phạt tiền từ 90 triệu đồng đến 100 triệu đồng theo Khoản 3, Điều 14, Nghị định 98/2013/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 48/2018/NĐ-CP. Khi số tiền chiếm đoạt trên 20 triệu đồng và đủ yếu tố cấu thành tội phạm của tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm thì người phạm tội sẽ bị phạt cải tạo không giam giữ cho đến mức phạt tối đa 07 năm tù theo Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015 được sửa đổi bổ sung bởi Luật sửa đổi Bộ luật Hình sự 2017”, ông Hải cho biết.
