Trước đó, do nghi vấn có sự lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày 22/5, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thông báo tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức từ ngày 1/6/2017 và tạm ngưng thanh toán và tạm ứng đối với phòng khám nêu trên.
Cụ thể, theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong quá trình hoạt động, phòng khám này có nhiều sai phạm như bác sĩ làm nghề tại phòng khám nhưng không đăng ký hành nghề khám chữa bệnh. Các bác sĩ thực hiện khám chữa bệnh vượt quá nội dung ghi trên chứng chỉ hành nghề, giả mạo danh tính người khám chữa bệnh để ký hợp pháp hóa chứng từ.
Nghiêm trọng hơn, phòng khám còn tiếp nhận cả những bác sĩ, y sĩ đang trong quá trình thực tập, tập sự để khám chữa bệnh...
Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ rõ, riêng về sai phạm trong tổ chức khám chữa bệnh, Phòng khám đa khoa Tâm Đức có 6 sai phạm chủ yếu.
Cụ thể, phòng khám đã thực hiện dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên Giấy phép hoạt động, vi phạm quy định tại Khoản 3, Điều 6 Luật Khám bệnh, chữa bệnh và Khoản 5, Điều 24 Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế.
Trên thực tế, giấy phép của phòng khám không có phạm vi hoạt động chuyên môn khám chữa bệnh về phục hồi chức năng, phòng khám cũng không có bác sĩ được cấp chứng chỉ chuyên môn này.
Tuy nhiên, phòng khám vẫn thực hiện chỉ định các dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng cho người bệnh bảo hiểm y tế như: Chụp hồng ngoại, điều trị bằng máy kéo giãn cột sống với số lượng và chi phí rất nhiều.
Bên cạnh đó, phòng khám còn thực hiện việc khuyến mại trong khám chữa bệnh, từ 1/1/2017 đã không thu tiền cùng chi trả của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế, làm mất đi sự kiểm soát của người bệnh với chi phí đã điều trị.
Điều này đã tạo thu hút nhiều bệnh nhân bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh tại đây vì được miễn phí, dù không có nhu cầu đi khám chữa bệnh thực sự.
Kể từ khi được cấp giấy phép hoạt động (31/1/2013) đến thời điểm làm việc với Đoàn kiểm tra của Bộ Y tế 7/2017, Phòng khám đa khoa Tâm Đức đã ký nhiều hợp đồng lao động với nhiều bác sĩ để thực hiện khám chữa bệnh nhưng đều không thực hiện đăng ký hành nghề cho đội ngũ nhân sự này với Sở Y tế theo quy định.
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, chi phí khám chữa bệnh của các bác sĩ không đăng ký hành nghề không thuộc trách nhiệm chi trả của Bảo hiểm xã hội.
Mặt khác, một số bác sĩ tại phòng khám cũng đã thực hiện khám chữa bệnh vượt quá phạm vi hoạt động ghi trên chứng chỉ hành nghề. Các chuyên khoa chuyên sâu (nhi, tai mũi họng, sản...) đều được phân công cho các bác sĩ đa khoa thực hiện.
Một sai phạm nghiêm trọng nữa đó là Phòng khám đa khoa Tâm Đức còn giả mạo danh tính người khám chữa bệnh để ký hợp thức hóa chứng từ. Toàn bộ hồ sơ, chứng từ khám chữa bệnh về y học cổ truyền, cả trong giờ và ngoài giờ hành chính của phòng khám đều do BS.Đào Gia Thế ký thực hiện.
Trong khi đó, bác sĩ thế hiện đang công tác tại BVĐK tỉnh Bình Phước, chỉ ký hợp đồng làm việc ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ, ngày ra trực tại phòng khám.
Theo kết quả thanh, kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thì thực tế đa số các dịch vụ khám chữa bệnh y học cổ truyền tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức (trong giờ hành chính) là do các bác sĩ chưa có chứng chỉ hành nghề lĩnh vực này thực hiện, sau đó chuyển cho BS.Thế ký hồ sơ, chứng từ để hợp thức hóa và đề nghị thanh toán với cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Không dừng lại đó, Phòng khám đa khoa Tâm Đức còn tự ý cấp giấy chứng nhận thời gian thực hành cho các bác sĩ, y sĩ đã ký hợp đồng thực hành khám chữa bệnh tại đây, lấy đó làm căn cứ đề nghị Sở Y tế cấp chứng chỉ hành nghề.
Riêng năm 2017, phòng khám đã ký hợp đồng với với 2 bác sĩ và 15 y sĩ. Các bác sĩ, y sĩ này đều chưa được cấp chứng chỉ hành nghề. Trong khi đó, theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh, chỉ có bệnh viện mới có đủ điều kiện tiếp nhận bác sĩ, y sĩ thực hành khám chữa bệnh và thực hiện cấp giấy chứng nhận thời gian thực hành khi đã đủ thời gian (18 tháng với bác sĩ, 12 tháng với y sĩ) theo quy định.
Phân tích dựa trên cơ cấu chi phí tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức, Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ ra một số điểm không hợp lý, có biểu hiện của tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Theo đó, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bắt đầu tăng cao đột ngột tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức từ quý III/2016.
Từ tổng chi trên 428 triệu đồng trong quý I/2016, tăng lên trên 4 tỷ đồng trong quý III/2016, lên hơn 5,4 tỷ đồng trong quý IV/2016.
Đặc biệt, quý I/2017 có chi phí tăng rất cao, bằng hơn 2 lần chi phí của quý III/2017 với tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế lên tới trên 8,2 tỷ đồng, trong đó chi tiền thuốc rất ít (chỉ chiếm 9% tổng chi phí) và chi cho dịch vụ là chủ yếu.
Tiền thủ thuật chiếm 78% tổng chi phí, chủ yếu là dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng và hàn răng. Riêng thủ thuật điện châm, phòng khám đã chỉ định 19.234 lượt trong quý I/2017 với tổng chi phí trên 1,458 tỷ đồng; 19.281 lượt điều trị bằng tia hồng ngoại với tổng chi phí trên 792 triệu đồng; chỉ định 1.805 lượt phục hồi cổ răng bằng composite với chi phí trên 584 triệu đồng...
Kết quả kiểm tra cũng cho thấy, phòng khám đã mua thuốc của Nhà thuốc Cộng hòa (phường Bình Hòa, thị xã Thuận An, tỉnh Bình Dương) để cấp cho người bệnh bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, theo quy định tại Luật Dược, nhà thuốc chỉ có chức năng bán lẻ, nên việc phòng khám mua thuốc bán lẻ về cấp cho người bệnh bảo hiểm y tế là không đúng quy định.
Trước những vi phạm trên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Đoàn kiểm tra tổng hợp, đưa vào thông báo kết luận sau kiểm tra và đề nghị Sở Y tế Bình Phước xử phạt, tước quyền sử dụng giấy phép hoạt động của Phòng khám đa khoa Tâm Đức theo đúng quy định.
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, về quyền lợi của 5.000 trường hợp đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức, sau khi xảy ra vụ việc, Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Phước đã thực hiện chuyển số thẻ trên đến khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế khác cùng tuyến như: Phòng khám đa khoa Thủy Tiên (phường Tân Bình, thị xã Đồng Xoài) và các bệnh viện huyện, thị xã trên địa bàn tỉnh.
Theo đó, người dân đã đăng ký khám chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức khi khám chữa bệnh tại các cơ sở khác trên địa bàn vẫn được Bảo hiểm xã hội chi trả đúng theo quy định như khi khám trực tiếp tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức...
