Đến nay, tất cả các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã kết nối, liên thông dữ liệu đến hệ thống giám định bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xã hội để thực hiện giám định tự động trên phần mềm. Đây là một cải cách lớn trong quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mà ngành bảo hiểm xã hội nỗ lực triển khai.
Được biết, từ tháng 6/2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã triển khai việc liên thông kết nối dữ liệu giữa các cơ sở khám chữa bệnh ở 4 tuyến từ cấp trung ương, tỉnh, huyện và xã đến hệ thống giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội.
Đến nay, tất cả các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã kết nối, liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên phạm vi cả nước đến hệ thống giám định bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xã hội để thực hiện giám định tự động trên phần mềm.
Thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc cơ sở khám chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử cho thấy, cuối năm 2017, số cơ sở gửi dữ liệu khám chữa bệnh là 9.686/12.703 số cơ sở ký hợp đồng, chiếm tỷ lệ 76%. Đến hết tháng 7/2018, tỷ lệ liên thông đạt 97,75%.
Việc đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, tin học hóa trong quản lý khám chữa bệnh, thống nhất trong giám định và thanh toán bảo hiểm y tế được xem là nhiệm vụ quan trọng, nhằm góp phần minh bạch thông tin, đảm bảo quyền lợi của các bên có liên quan, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế.
Theo số liệu trên hệ thống giám định bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xã hội, tính đến 31/7/2018, đã tiếp nhận 98,70 triệu lượt khám chữa bệnh, chi phí đề nghị thanh toán 60.928 tỷ đồng, tỷ lệ sử dụng so với dự toán cả năm đạt 67,48%.
Trong khám chữa bệnh ngoại trú, chi phí thuốc chiếm 51,90%; chi phí xét nghiệm chiếm 11,06%; chi phí chẩn đoán hình ảnh chiếm 10,48%.
Trong điều trị nội trú, chi phí tiền giường chiếm 26,28%; chi phí thuốc chiếm 24,37%; chi phí xét nghiệm chiếm 9,08%; chi phí chẩn đoán hình ảnh chiếm 5,61%.
Bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh sẽ được kiểm tra trực tiếp với cơ sở dữ liệu thẻ do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp, quản lý tránh được tình trạng lạm dụng thẻ, thẻ cắt giảm, hết hạn.
Dữ liệu, thông tin liên quan đến khám, chữa bệnh được gửi ngay sau khi bệnh nhân ra viện lên Cổng thông tin của cơ quan Bảo hiểm xã hội và Bộ Y tế để có thể quản lý thông tuyến và thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán dựa trên hệ thống thông tin giám định.
Theo ông Đàm Hiếu Trung, Phó giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, sau gần 2 năm đưa vào vận hành, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã góp phần quan trọng trong việc kiểm soát, giám sát thực hiện các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế và người tham gia bảo hiểm y tế, là công cụ hỗ trợ đắc lực dùng để giám sát, cảnh báo những vấn đề bất thường, cung cấp thông tin cho các cơ sở y tế để hoàn thiện và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
Tuy nhiên, việc thực hiện liên thông dữ liệu của các cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa đầy đủ theo quy định, tỷ lệ hồ sơ gửi chậm rất lớn.
Theo quy định tại Quyết định số 1553/QĐ-BHXH về quản lý, khai thác thông tin tại hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, các cơ sở khám chữa bệnh phải gửi dữ liệu chi tiết đề nghị thanh toán sang giám định chậm nhất 24 giờ kể từ thời điểm thanh toán. Tuy nhiên, dữ liệu cho thấy, số hồ sơ gửi lên hệ thống đúng ngày chỉ đạt hơn 57%.
Thống kê của Bảo hiểm xã hội cho thấy, có 25 tỉnh, thành phố có tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày thấp hơn tỷ lệ bình quân toàn quốc; trong đó, có nhiều tỉnh thành lớn như Hà Nội (tỷ lệ hồ sơ đúng ngày chỉ có 23,6%), TP.HCM (34,54%), Long An (26,56%), Quảng Nam (30,49%)...
Tháng 8/2018, một số bệnh viện hầu như không có hồ sơ nào gửi đúng ngày. Ví dụ, ở Hà Nội có Bệnh viện E, Viện Y học cổ truyền Quân đội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Lão khoa Trung ương, tỷ lệ gửi đúng ngày là 0%. Ở TP.HCM, có Viện Tim TP.HCM (0,02%); Viện Y dược học dân tộc (0,02%); Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM (0,03%)...
Thậm chí, một số bệnh viện có số lượng hồ sơ gửi chậm 5 ngày trong 7 tháng đầu năm 2018 rất lớn. Bệnh viện Chợ Rẫy có 327.180 hồ sơ; Bệnh viện đa khoa Long An có 199.180 hồ sơ; Bệnh viện Bạch Mai có 127.270 hồ sơ...
