Việc mua bảo hiểm sức khỏe theo cách thức gom nhóm thông qua một đại lý bảo hiểm tổ chức đã diễn ra vài năm qua, nhưng mới đây, lần đầu tiên xuất hiện tranh chấp do nhà bảo hiểm đơn phương điều chỉnh giảm quyền lợi bảo hiểm, gây ảnh hưởng tới người được bảo hiểm. Vậy pháp luật hiện hành quy định như thế nào về việc điều chỉnh này, thưa luật sư?
Điều 25 - Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định rõ, bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm có thể thỏa thuận sửa đổi, bổ sung phí bảo hiểm, điều kiện, điều khoản bảo hiểm, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác. Mọi sửa đổi, bổ sung hợp đồng bảo hiểm đều phải được lập thành văn bản.
Điều này có nghĩa, việc sửa đổi, bổ sung các điều kiện, điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm giữa hai bên được pháp luật cho phép, nhưng với điều kiện phải được hai bên cùng thỏa thuận và “Lập thành văn bản” để ghi nhận về việc sửa đổi đó.
Thực tế, số lượng sản phẩm bảo hiểm sức khỏe bán ra hàng năm không nhỏ, việc nhà bảo hiểm gửi văn bản đến từng người và ký thỏa thuận khi muốn điều chỉnh điều khoản là điều hết sức khó khăn. Chưa kể, hầu hết người tham gia bảo hiểm đều không đồng ý vì sự điều chỉnh này làm giảm quyền lợi của họ. Tuy nhiên, đã là quy định thì phải tuân thủ, nếu nhà bảo hiểm hay đại lý tổ chức đơn phương sửa đổi điều khoản bảo hiểm là vi phạm pháp luật về bảo hiểm.
Nếu trong hợp đồng bảo hiểm, đại lý tổ chức đứng tên là chủ hợp đồng (bên mua bảo hiểm), còn người tham gia bảo hiểm lại đứng tên là người được bảo hiểm thì có hợp lệ?
Đại lý bảo hiểm được doanh nghiệp bảo hiểm ủy quyền để tư vấn, giới thiệu sản phẩm đến khách hàng cũng như một số công việc khác, tức là về bản chất, đại lý bảo hiểm thay mặt doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện những công việc trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Trường hợp đại lý bảo hiểm đứng ra làm chủ hợp đồng bảo hiểm, sau đó ký kết với doanh nghiệp bảo hiểm là không hợp lệ.
Thực tế, không phải ai muốn đứng tên là chủ hợp đồng bảo hiểm cũng được và pháp luật bảo hiểm cũng đã quy định cụ thể về vấn đề này để tránh trục lợi bảo hiểm cũng như xảy ra tranh chấp.
Để nắm được vấn đề, trước tiên cần phải hiểu “Quyền lợi có thể được bảo hiểm” quy định tại Điểm 9, Điều 3 - Giải thích từ ngữ trong Luật Kinh doanh bảo hiểm: “Quyền lợi có thể được bảo hiểm là quyền sở hữu, quyền chiếm hữu, quyền sử dụng, quyền tài sản; quyền, nghĩa vụ nuôi dưỡng, cấp dưỡng đối với đối tượng được bảo hiểm”.
Tiếp đó, theo Điều 31 - Luật Kinh doanh bảo hiểm, bên mua bảo hiểm chỉ có thể mua bảo hiểm cho những người sau: Bản thân bên mua bảo hiểm; vợ, chồng, con, cha, mẹ của bên mua bảo hiểm; anh, chị, em ruột; người có quan hệ nuôi dưỡng và cấp dưỡng; người khác nếu bên mua bảo hiểm có quyền lợi có thể được bảo hiểm.
Nếu đại lý tổ chức là chủ hợp đồng bảo hiểm thì việc chứng minh mình có quyền lợi được bảo hiểm đối với những người đã ký kết hợp đồng bảo hiểm là vô cùng khó khăn, vì những khách hàng này không phải là nhân viên của đại lý tổ chức và khi đó, hợp đồng bảo hiểm đã ký kết giữa nhà bảo hiểm và đại lý tổ chức (đứng tên là chủ hợp đồng) sẽ bị vô hiệu toàn bộ vì “chủ thể” giao kết hợp đồng không đúng với quy định của pháp luật.
Trong trường hợp này, khi xảy ra tranh chấp, người được bảo hiểm có bị thiệt hại?
Nếu cả nhà bảo hiểm và chủ hợp đồng bảo hiểm không tiến hành thay đổi điều kiện, điều khoản với khách hàng thì quyền lợi của khách hàng tham gia hợp đồng bảo hiểm qua đại lý tổ chức (đồng thời là chủ hợp đồng bảo hiểm) chưa bị ảnh hưởng.
Tuy nhiên, khi xảy ra tranh chấp, tòa án sẽ tuyên hợp đồng đã ký kết là vô hiệu. Khi giao dịch dân sự vô hiệu thì các bên khôi phục lại tình trạng ban đầu, hoàn trả cho nhau những gì đã nhận. Trường hợp không thể hoàn trả được bằng hiện vật thì quy thành tiền với giá trị tương đương để hoàn trả.
Cụ thể, nhà bảo hiểm sẽ phải hoàn trả lại tiền phí bảo hiểm đã nhận từ khách hàng. Trong trường hợp khách hàng phát sinh sự kiện bảo hiểm mà không được nhà bảo hiểm bồi thường bảo hiểm thì khách hàng có quyền thu thập hồ sơ, tài liệu yêu cầu đại lý bảo hiểm (đồng thời là chủ hợp đồng) là bên có lỗi gây thiệt hại bồi thường.
Thực tế, việc thu thập chứng cứ và yêu cầu bồi thường bảo hiểm không hề dễ dàng. Bởi vậy, trước khi mua bảo hiểm, người có nhu cầu cần tìm hiểu thông tin, nhận tư vấn từ những công ty môi giới, công ty tư vấn bảo hiểm có uy tín trên thị trường để tránh rủi ro tranh chấp sau này.
